HealdRJ.The‘holyplane’ofrectalsurgery.JRSocMed.;81:–.
关键词：直肠癌；直肠系膜切除术；直肠前切除术；局部复发
梁逸超1翻译；
陈致奋2，李绍堂3，张荣欣4审校；
孙凌宇5编审
1.中国医院结直肠外科
2.福建医院结直肠外科
3.温州医院结直肠外科
4.医院结直肠外科
5.哈尔滨医院肿瘤外科
外科手术平面
对我来说外科首先是门手艺，我从不觉得把外科医生称之为开刀匠有什么不光彩。当然我们得知道什么手术不能做、对病人友善和诚实的重要性以及生活中有辣么多东西超越了单纯的手术技巧。不过，下面要讲述的是一个再普通不过的手术匠在实际的手术操作中，使用一对剪刀精准的分辨和拓展一个平面的乐趣。这些技术是举世无双的，与“周日烤肉”的技术不可同日而语（译注1），所以外科医生的妻子对这些重要外科领域的进步视而不见，也就情有可原了!手术平面是相邻器官之间的潜在间隙，它可以通过手术解剖来重现。在很多情况下，通过腹膜可以看到平面存在的线索，例如一个脏层结构（例如直肠系膜）和围绕它的壁层结构之间的滑动。长期以来，人们一直希望在肠道及其附属器官周围寻找这些平面，但其过程慢的令人恼火。因此，当用JohnGoligher教授介绍给我的一种早期SPTU枪武装起来时，我带着“有枪就走”的想法就出征了（译注2）。我想通过反复移动组织来寻找完美光滑的平面，这让邀请我开刀的医生感到非常尴尬，他们认为有些莫名其妙，也许是“反复摆弄的迟钝操作”让参观的医师也觉得无聊，以致于这些客人最后只能被要请去直接"开枪"（不要再慢慢寻找理想的操作平面)。因此，拓展这些平面有三个基本原则：
（1）识别不同胚胎起源的组织之间的滑动性。
（2）有良好光线直视下的锐性分离。
（3）通过持续牵引力使平面缓缓张开而不是撕裂。“助手的工作就是让组织保持张力”（Lawrie）1。
图1：神圣平面的示意图，年发表在BritishJournalofSurgery
译者注
译注1：Sundayjoint，周日烤肉
“周日烤肉”是一道英国传统食物，传统上一般在周日食用而得名。主要食材是牛肉、土豆以及约克郡布丁，也加入其他蔬菜、填料和肉汁。
译注2：Havegun,willtravel，有枪就走
吻合器早在年由Hultl和Fischer发明，但一开始完成肠吻合有时外翻有时内翻，后来苏联的SPTU枪可通过置于肠腔内的圆形排列的钉实现端端内翻吻合。
SPTU枪，图摘自年Moran及Heald等人出版的Manualoftotalmesorectalexcision，Figure1.7.Myfirsttravellingphase.
“HaveGun-WillTravel”还是美国西部电视连续剧，从年到年在CBS播出，该节目是电视历史上最成功的节目之一。
在神圣平面内的操作
直肠癌：斯库拉岩石（在直肠系膜内肿瘤的触角）（译注3）
受圆形吻合器的刺激和低位前切除导致局部复发增加的担忧，我把孩童般的快乐转移到对“平面”近乎病态的追求，围绕着直肠系膜把“平面”精确地延伸到骨盆深处。“枪”使更低位的吻合成为可能，全直肠系膜切除是低位前切除术的合理改进，而传统前切除术是在直肠系膜内分离，这就残留了大量环周和远端的系膜(图1)。过去的九年中，TME成为所有中低位直肠癌进行保肛手术的底线。似乎淋巴扩散可能是实体肿瘤周围危险区域的基础-不同的切除方式恰恰解释了局部复发率差异较大的原因。Williams2强调了这个直接延伸的方向，并将注意力集中到只有几毫米或更小的外侧切缘，这在直肠癌中是很常见的。在他的多个外科医生进行手术的系列病例报道中，详尽的标本侧缘连续切片技术显示，27％的手术切缘穿过肿瘤边缘或卫星灶。除了一例以外，其他所有患者都发生了局部复发，而相比切缘阴性，32例中只有一例复发。很明显，卫星灶和直接扩散都起到了一定作用，但从外科医生的实用性角度来看，定义一个包绕肿瘤并且能够清除所有类型浸润灶及未受累组织在内的最佳解剖平面不是那么重要。这是因为包绕直肠系膜的平面有其独立的胚胎起源，整个直肠和直肠系膜是一个独特的淋巴、血管实体，我一直认为肿瘤发生之初有限制在内的倾向。Pannett3于年观察到，这个趋势也适用进展期肿瘤，他认为盆筋膜非常重要-“癌症扩散几乎难以穿透的屏障”。对我来说，更可能的解释是肿瘤最初更容易沿着活跃的淋巴和静脉回流扩散。我认为筋膜本身只是在脏层和壁层之间“难以穿透的”无血管界面-它确实是神圣平面。我的前任领导之一，Lawrie1过去常常教导说“当你使每一个手术都相同时，你才可以说从中学会一些东西了”。在后肠周围追求“神圣平面”使我们能够以相同的操作进行直肠保肛切除，而对于腹会阴切除的病例，只是在远端操作有一些变化。平面的最低部分在腹会阴切除标本上形成“腰”，该处很少被肿瘤浸润，因此切除下来的圆锥状肛提肌实际上很少被侵犯。我们原先的目的是将永久性结肠造口比例减少到15％以下，但我们现在可以宣告：“平面”的重要性远远超出了这个目的。
译者注
译注3：斯库拉（Scylla）是希腊神话中著名的女海妖，有六头，十二脚，叫声如幼犬，居住在意大利半岛与西西里岛之间的墨西拿海峡，海峡的另一侧是著名大漩涡卡律布狄斯（Charybdis）。因为海峡的狭窄，两只怪兽几乎封锁住了整个海峡，想要同时避开两个怪兽是完全不可能的事情。所以，如果你想逃脱Scylla的六张血盆大口，你就会走得距离Charybdis太近而卷入漩涡。如果你想避开Charybdis造出的巨大漩涡，你就会距离Scylla太近而被吃掉。故而，在英文中出现了表示进退两难，身陷险境的短语"betweenScyllaandCharybdis"，后来演变成为"betweentherockandthewhirlpool"，再后来变成了"betweenarockandahardplace"。所表达的意思是无论怎样选择都没有好结果。
图示EMVI+
图示T4b直肠癌
手术结果分析
贝辛斯托克肠癌诊所
一个拥有约25万人口的英国卫生区提供了一个独特的未经选择的随机患者群体。在所有转医院或者转诊给我的直肠癌中，90％是由我自己做的。他们受到了一位全职研究人员的监护，他了解每一位贝辛斯托克的患者，他提供了患者哭泣时可以依靠的肩膀，一个随时可以拨通的电话号码，为我和NHS医院，和私人患者建立了友好的联系。因此，我坚信随访工作的完整性和Sexton夫人对患者个人的理解为我的研究提供了高标准的数据，这些数据比更大样本量的系列研究可能达到的标准更高。该诊所本身由我自己和一名肿瘤学顾问RDHRyall医生负责，并且我们两个人在不同时间对每一位患者进行了检查。盆腔检查作为后续随访中最重要的方面，我们很重视，由有经验的医生进行。此外，每次就诊都进行CEA检测，并且越来越多的肝脏超声检查用于尽早检测复发，以期能够使用我们新的CUSA超吸刀及时进行肝脏切除。在生命表里，如果CEA上升或临床上或在任何检查中怀疑复发，表明可能存在复发。没有患者失访，并且我们通过计算机编程为每个患者提供数据和生命表，直到已知患者状态的最后一天-这是一种非常严格的安排，根本不允许“造假”。
9年肿瘤随访
年，我们重新分析了前切除术的数据。它们与我们在一年半前发表在“柳叶刀4”上的结果并没有太大的不同。毫不夸张地说，我们最初在5年发表的（直肠癌手术）低局部复发率是我手术生涯中最令人兴奋的的一个进展。然而，相反，我最近意识到由于局部复发率较高而导致低前切除术并没有实质性增长6，并且最近的杂志重申了令人沮丧的信息，即直肠癌根治性手术的所有患者中超过一半的患者会发生复发7，其中一半以上在盆腔8。在分类为“根治性”手术的例连续个人直肠前切除术患者中，在整整9年期间仅3例患者在吻合口或盆腔发生局部复发，累计预测局部复发率为3.3％。虽然我们会非常幸运或者不幸遇到这两种极端情况，但在95％的可信度水平下，临床显著局部复发的可能概率分布仅仅超过0-5%。即使我们将17个本地“非根治性”手术（即唯一可能被认为有争议的分类）重新归类为“根治性”手术，可总体局部复发率仍然仅仅上升到5％。
有必要记录的是每个病例都已经进行了直肠残端的冲洗，该冲洗被认为是预防肿瘤种植的关键和基本的措施。当然有很多手术操作方法很糟糕。
直肠癌治疗的另一个方面是放射治疗。这些年在这项研究里，在认为放射疗法很有效的人中，Ryall博士和我已经到了极端保守的地步。我们将其限制在没有远处转移的局部晚期病例，其“神圣平面”已经不存在。每一个已经证实局部不可切除的“trialdissection”的病例，是高剂量放疗的指征，随访3个月后进一步尝试进行前切除术或腹会阴联合切除术。
局部复发的重要性
局部复发是手术技术在肿瘤治疗中最重要的反映，也是手术质量控制最直接的考量。局部复发（疾病）也是我们患者最糟糕的死亡形式—其产生骨盆和会阴疼痛，污物排出，大便失禁，下肢肿胀等，所有这些在死于远处转移的患者的最后几个月几乎都没有。上世纪末的这段话描述了所有直肠癌患者的命运：“所有下段乙状结肠和上段直肠的肿瘤被外科医生们所忌讳，因为他们无能为力。所有这样的的病人都被放弃了，没有希望继续苟活几个月，直到死亡使他们从令人憎恶的痛苦中解脱。”(Maunsell,Lancet;ii:)
据Silen所说，大部分情况下，对于那些死于原发性肿瘤或复发的患者来说，这种情况在本世纪末仍然是真的。在治愈性手术组中，没有以严重局部症状（localdisease，也是我们患者最糟糕的死亡形式—其产生骨盆和会阴疼痛，污物排出，大便失禁，下肢肿胀等）为主要临床表现的复发病例；在全部分组中，有这些表现的也只有5例。
我的肿瘤放射治疗学同事Ryall9博士经常声称，虽然只相隔几英里他有两种完全不同的做法，—另一种方面，局部复发是他经常纠结而且大部分情况下束手无策的常见问题。
两个生命表（图2）进一步说明一点。较低的局部复发率实际上意味着更长期的存活，即大多数通过改进技术避免局部复发的患者当时没有转移，从而被转换为进一步的“治愈”。不到5％的局部复发率意味着超过75％的长期“治愈”率。
排除进行前切除术的，包括那些接受APE治疗的患者，剩下仅占转诊人数的15％左右（表1），因此，与“非根治性分类”论证一样，总排除效果很小，并不会影响我的主要观点，就是我们实际上“治愈”了四分之三在手术时没有远处转移的直肠癌患者-仅仅通过努力使手术更完美，就可以达到更少的局部复发。
图2生存率和无疾病生存率，第一张图显示外科医生对根治性切除和姑息切除的分类，第二张图显示DUKES分级相对的生存率，“C”期TME显示了很大的差别
表1：-年转诊的个各自的直肠癌
在神圣平面外的操作
卡律布狄斯–未知的漩涡：
自主神经丛，髂内淋巴结，盆腔静脉丛
腹下神经丛
当人们意识到所有外科医生